醫(yī)療損害責(zé)任糾紛

一、案例基本信息采集

鑒定機構(gòu)名稱：云南鼎安司法鑒定中心

案例報送時間：二〇二三年六月三日

鑒定事項：

1、對某某人民醫(yī)院為劉某某提供的診療行為是否存在過錯進(jìn)行鑒定；

2、對某某人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與劉某某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

3、對某某人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在劉某某的損害后果中責(zé)任度進(jìn)行鑒定；

4、對劉某某此次損傷后果進(jìn)行傷殘等級鑒定；

5、對劉某某的護理期、營養(yǎng)期、誤工期、后續(xù)治療項目及產(chǎn)生的費用進(jìn)行鑒定。

主辦鑒定人： 陳友慶      程  群     吳祥誠                                                     

鑒定完成日期：二〇二三年四月三日

法院是否采信：是(是或否)                   

供稿：云南鼎安司法鑒定中心  李科學(xué) 

二、案例正文采集           

【案情簡介】

某某人民醫(yī)院與劉某某醫(yī)療糾紛一事。經(jīng)治療后，雙方共同委托對前列委托事項進(jìn)行鑒定。經(jīng)審查，符合鑒定范圍，于2023年2月28日通過微信向委托方發(fā)出受理通知及相關(guān)程序告知；受理該委托。醫(yī)方于2023年3月2日支付鑒定費。指派鑒定小組開展工作。

【鑒定過程】

1、根據(jù)《司法鑒定程序通則》、《云南省司法鑒定管理條例》、《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）的規(guī)定，向委托方送達(dá)受理通知、鑒定告知書、鑒定人承諾書、提供資料通知書、聽證告知、舉行聽證會征求意見函、鑒定小組成員告知書。委托方收到相關(guān)程序資料及告知后，在通知時限內(nèi)，未提出異議和未補充提供證據(jù)資料。按程序規(guī)定依次開展工作。

2、本次鑒定參照的主要法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范：《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋法釋》（〔2020〕17號）；《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）；《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》(SF/T 0111-2021)；《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》(SF/T 0112-2021)；兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》；《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA／T 1193-2014）；《人身損害后續(xù)診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）《法庭科學(xué)  人身損害受傷人員后期診療項目評定技術(shù)規(guī)程》（GA/T1555-2019）。

3、本次鑒定采用的主要技術(shù)方法：1）詢問;2）資料查閱對比；3）理論分析;4）專業(yè)經(jīng)驗分析。

4、對患方的情況詢問

鑒定人微信視頻詢問患方目前的服藥、身體現(xiàn)狀、癥狀等情況如下：

除視頻圖片看到手術(shù)疤痕外，其他部位沒有手術(shù)疤痕；一直腹部及其周圍腰部疼痛，腦殼昏，吃了些腦殼昏的藥也沒有什么好轉(zhuǎn)，睡眠不好，胸口下面也會有呼吸不通暢的感覺，飲食受到影響，會產(chǎn)生反胃，嘴巴苦的癥狀。現(xiàn)在還在服用頭昏，具體的藥物名稱記不得了。出院后自己去過宜賓二醫(yī)院做過兩次復(fù)查。在宜賓復(fù)查的，第一次花了一千多，第二次花了九百多，具體是多少我女兒才清楚，我記不得了。

5、閱影像資料情況

依據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》(SF/T 0112-2021)規(guī)定的影像學(xué)檢驗方法、影像學(xué)認(rèn)定原則對提交的某某人民醫(yī)院DR片、CT片；某某市第二人民醫(yī)院CT片進(jìn)行檢閱。

（1）2022年12月7日，某某人民醫(yī)院DR片（檢查號：DR2212070044）提示：左側(cè)輸尿管支架置入術(shù)后影像，左腎區(qū)見多個點狀致密影。

（2）2022年12月7日，某某人民醫(yī)院CT片（檢查號：CT2212070093）提示：左腎、輸尿管、膀胱區(qū)可見雙J管影，左側(cè)輸尿管中段見一致密結(jié)節(jié)，左腎區(qū)見多個致密影，左腎盂輕度積水?dāng)U張；腹腔未見積液。

（3）2022年12月20日，某某人民醫(yī)院CT片（檢查號：CT2212200032）提示：（影像資料稍模糊，雙腎見“雙邊征”，呼吸、運動偽影？）左腎、輸尿管、膀胱區(qū)可見雙J管影，左側(cè)輸尿管中段見一致密結(jié)節(jié)，左腎區(qū)見多個致密影，左腎盂輕度積水?dāng)U張；腹腔未見積液。

（4）2023年3月8日，某某市第二人民醫(yī)院CT片（檢查號：CT1881046）提示：左腎見多個斑點狀結(jié)石或尿酸鹽結(jié)晶，左腎盂未見腎積水。

6、影像圖片（略）

【分析說明】

（一）醫(yī)方認(rèn)為經(jīng)皮腎手術(shù)存在的并發(fā)癥，術(shù)前已經(jīng)告知患者及家屬，在患者及家屬知情同意的情況下予手術(shù)治療；醫(yī)方不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。   

（二）患方認(rèn)為“爭議焦點：1）術(shù)前評估不足，2）術(shù)中處置不當(dāng)，3）術(shù)后處置不力，4）記錄不客觀詳實，5）手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)存在質(zhì)疑”；醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

（三）經(jīng)發(fā)函要求醫(yī)方提交“手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)”，患方對醫(yī)方提交的“手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)”的真實性、符合性無異議。本次鑒定對“手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)”的真實性、符合性予以認(rèn)定。其他爭議問題結(jié)合委托事項一并分析。

（四）委托鑒定事項分析

通過對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄、當(dāng)事人陳述意見、詢問被鑒定人，對委托鑒定事項進(jìn)行分析。

1、某某人民醫(yī)院為劉某某提供的診療行為是否存在過錯分析

（1）2022年11月16日，某某人民醫(yī)院彩超報告單（檢查號：CE2211160190）示：

肝臟：形態(tài)大小正常，被膜光滑，實質(zhì)回聲均質(zhì)，管道系統(tǒng)未見異常，門靜脈主干內(nèi)徑0.9cm,CDFI示：血流充盈良好，PW示：V=19.2cm/s。

膽囊：餐后膽囊僅見一裂隙，膽總管顯示段未見擴張。

胰腺：形態(tài)大小正常，邊界清晰，回聲均質(zhì)，未見異常回聲，主胰管不擴張。

脾臟：形態(tài)大小正常，包膜完整，回聲均質(zhì)，未見異常回聲。

雙腎：左腎形態(tài)飽滿，實質(zhì)回聲均質(zhì)，集合系統(tǒng)分離約1.4cm,其內(nèi)探及數(shù)粒強回聲光團后伴聲影，大者約1.7cm,實質(zhì)內(nèi)探及一個大小約1.1×0.9cm囊狀無回聲區(qū)，壁薄界清，囊液透聲可。右腎形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均質(zhì)，集合系統(tǒng)不分離，未見異常回聲，CDFI示：血管樹清；雙側(cè)輸尿管：左側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約1.0cm,距腎門約7cm處探及一粒大小約0.9cm強回聲光團伴聲影；右側(cè)輸尿管未見擴張。

膀胱：充盈可，內(nèi)壁光滑，液區(qū)清晰。

前列腺：形態(tài)大小正常，內(nèi)部回聲均質(zhì)，其內(nèi)未見異常回聲團。

檢查提示：左側(cè)輸尿管結(jié)石伴擴張，左腎輕度積水聲像；左腎多發(fā)結(jié)石聲像；左腎囊腫聲像。

（2）2022年11月18日，某某人民醫(yī)院住院病歷（住院號：2215714）記載：

初步診斷：1）左輸尿管結(jié)石伴左腎積水；2）左腎結(jié)石；3）左腎囊腫。

補充診斷：1）腹腔積液；2）B超引導(dǎo)下左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)＋左側(cè)輸尿管鏡檢＋鈥激光碎石＋支架置入術(shù)＋腹腔穿刺引流術(shù)術(shù)后；3）代謝性酸中毒；4）高乳酸血癥；5）低體溫；6）肝功能異常。

（3）醫(yī)方風(fēng)險提示:“…11）術(shù)后并發(fā)泌尿生殖道、呼吸道、消化道感染，甚至敗血癥，嚴(yán)重時可危及生命”；…醫(yī)方在術(shù)前完善相關(guān)檢查，診斷及手術(shù)指征明確，且手術(shù)前將其風(fēng)險告知患者及家屬，并經(jīng)患者或者患者近親屬書面同意；簽署《手術(shù)同意書》。

（4）術(shù)中“腎鏡檢查發(fā)現(xiàn)通道丟失，于輸尿管導(dǎo)管內(nèi)推入美藍(lán)溶液，仍未找到正確通道，遂退出鞘管”；手術(shù)時間“2022年11月20日 12:25手術(shù)開始，16:20手術(shù)結(jié)束”；于“左下腹成功穿刺入腹腔，引流出清亮液體，留置引流管并固定；患者手術(shù)時間稍長，生命征不平穩(wěn)，”。

（5）閱某某人民醫(yī)院：2022年11月18 日（08:14）病人病情評估表；2022年11月18日（08:49）首次病程記錄；2022年11月19日（08:01）科副主任荊智亮主治醫(yī)師查房記錄；2022年11月19日（08：20）術(shù)前討論記錄；2022年11月19日（08：30）術(shù)前小結(jié)；2022年11月20日（16：36）術(shù)后首次病程記錄；2022年11月20日（17：10）轉(zhuǎn)出記錄。

（6）2022年11月20日，某某人民醫(yī)院出院記錄；出院診斷：1）左輸尿管結(jié)石伴左腎積水；2）左腎結(jié)石；3）左腎囊腫；4）腹腔積液；5）B超引導(dǎo)下左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)＋左側(cè)輸尿管鏡檢＋鈥激光碎石＋支架置入術(shù)＋腹腔穿刺引流術(shù)術(shù)后；6）代謝性酸中毒；7）高乳酸血癥；8）低體溫；9）肝功能異常。出院醫(yī)囑（出院后治療計劃及具體帶藥）：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

（7）2022年11月30日，某某市第一人民醫(yī)院出院記錄；出院診斷：膿毒癥、左腎積水伴輸尿管結(jié)石造瘺術(shù)后、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、吸入性肺炎待診、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍。

（8）2022年12月7日，某某人民醫(yī)院出院記錄；出院診斷：1）急性腸炎；2）左輸尿管結(jié)石伴左腎積水；3）左側(cè)輸尿管支架置入術(shù)后；4）左腎結(jié)石；5）左腎囊腫。

綜上；參照“《外科學(xué)》普通教材‘上尿路結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)’教材理論。《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）7 鑒定的基本方法  7.1 醫(yī)療過錯  7.1.1 違反具體規(guī)定的過錯 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及相應(yīng)診療、護理規(guī)范的具體規(guī)定，或者有違該專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可的原則和方法，則視為存在醫(yī)療過錯。注：規(guī)定、原則和方法，既包括成文的，也包括“約定成俗”的。7.1.2違反注意義務(wù)的過錯  以醫(yī)療糾紛發(fā)生當(dāng)時相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識能力和操作水平衡量，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任、也有能力對可能出現(xiàn)的損害加以注意，但因疏忽大意或過度自信而未能注意，則認(rèn)定存在醫(yī)療過錯。在判定時適當(dāng)注意把握合理性、時限性和地域性原則。”之規(guī)定。

分析認(rèn)為；醫(yī)方術(shù)前對手術(shù)的適應(yīng)癥、預(yù)見性評估不充分、不完整；首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)選擇不當(dāng)；手術(shù)時間延長和術(shù)中并發(fā)癥與 PCNL手術(shù)期間腎出血增加。隨著手術(shù)時間延長，會增加對腎實質(zhì)的創(chuàng)傷，并且出血會繼續(xù)通過管道。正在進(jìn)行的器械操作也會加重盆腔系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致失血增加尿源性感染、尿外滲、腹膜炎、胸腹腔積液、膿毒癥等并發(fā)癥的風(fēng)險。醫(yī)方術(shù)中“發(fā)現(xiàn)通道丟失，于輸尿管導(dǎo)管內(nèi)推入美藍(lán)溶液，仍未找到正確通道，手術(shù)時間延長”。術(shù)中對腹腔積液未加以注意，術(shù)后進(jìn)入ICU時對未引流出腹腔積液，未盡到注意義務(wù)。即，病程延長；對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，和可能出現(xiàn)的損害未加以注意，或因疏忽大意、過度自信而未能盡到注意義務(wù)。即，醫(yī)方為劉某某提供的診療行為違反具體規(guī)定的過錯和違反注意義務(wù)的過錯。

2、某某人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與劉某某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系分析

通過醫(yī)療過錯分析；醫(yī)方的診療行為違反具體規(guī)定的過錯和違反注意義務(wù)的過錯。轉(zhuǎn)院治療后，出院診斷為“膿毒癥、左腎積水伴輸尿管結(jié)石造瘺術(shù)后、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍”。參照“《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）3.5因果關(guān)系 醫(yī)療過錯（3.3）與損害后果（3.4）之間的聯(lián)系形式。注：分為事實因果關(guān)系和法律因果關(guān)系。醫(yī)療損害司法鑒定中主要關(guān)注事實因果關(guān)系。”之規(guī)定。

分析認(rèn)為；醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為與發(fā)生“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍”等存在因果關(guān)系。

3、某某人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在劉某某的損害后果中責(zé)任度分析

參照“《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021） 3.3 醫(yī)療過錯 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實施違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他相關(guān)診療和護理規(guī)范規(guī)定的醫(yī)療行為，或者未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)的醫(yī)療行為。3.4損害后果  與醫(yī)療行為有關(guān)的，不期望發(fā)生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長等人身損害以及其他相關(guān)損害的情形。3.6原因力  可能同時存在多種原因?qū)е禄颊甙l(fā)生損害后果（3.4）時，醫(yī)療過錯（3.3）所起作用的大小。7 鑒定的基本方法 7.2損害后果  7.2.3 病程延長  病程延長是指患者的病程或其疾病診療的臨床過程較通常情況延長。7.3因果關(guān)系及原因力大小  7.3.5 醫(yī)療行為與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，過錯系主要原因  醫(yī)療過錯行為是導(dǎo)致患者損害后果的主要原因，患者病情本身的特點、自身健康狀況、體質(zhì)的特殊性或者限于當(dāng)時醫(yī)療水平等因素只起次要作用，若沒有醫(yī)療過錯，損害后果一般不會發(fā)生。及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋法釋》（〔2020〕17號）第十二條　鑒定意見可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關(guān)系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小”之規(guī)定。

分析認(rèn)為；醫(yī)方為劉某某提供的診療過錯與發(fā)生“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍”等之間存在因果關(guān)系；即：醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為在劉某某的損害后果中責(zé)任度為主要原因。

4、對劉某某此次損傷后果進(jìn)行傷殘等級鑒定分析

（1）人體損傷認(rèn)定

根據(jù)閱卷文審、閱片、詢問、分析，對被鑒定人進(jìn)行人體損傷認(rèn)定：膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍。

（2）復(fù)查資料結(jié)果顯示

1）2023年2月7日，某某市第二人民醫(yī)院彩色超聲報告單（檢查號：13977032）示：雙腎尿鹽結(jié)晶。

2）2023年3月7日，某某市第二人民醫(yī)院CT檢查報告單（檢查號：CT1881046）示：…3）左腎小囊腫可能，長徑約0.7cm；左腎盞斑點狀結(jié)石或尿鹽結(jié)晶，較前相似，未見腎積水；4）胰腺、脾臟、雙側(cè)腎上腺、右腎、雙輸尿管、膀胱、前列腺及精囊腺平掃未見病變征象；5）部分胸腰椎骨質(zhì)增生退變。

3）2023年3月7日，某某市第二人民醫(yī)院CT檢查報告單（檢查號：CT1881046）示：1）雙肺多發(fā)微小、小結(jié)節(jié)，考慮良性病變，建議年度隨診；2）雙肺彌漫磨玻璃粟粒結(jié)節(jié)影，考慮細(xì)支氣管炎或與粉塵接觸有關(guān)，請結(jié)合臨床分析隨診。

4）2023年3月7日，某某市第二人民醫(yī)院血漿、尿液、全血檢驗；各檢查項目結(jié)果數(shù)據(jù)在參考范圍內(nèi)，部分檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)臨界值（詳見檢驗報告單）。

（3）損害結(jié)果分析

根據(jù)復(fù)查結(jié)果資料顯示：被鑒定人因左腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，并發(fā)“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍”；通過康復(fù)治療后其各檢查項目結(jié)果數(shù)據(jù)在參考范圍內(nèi)，部分檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)臨界值（詳見檢驗報告單）。

（4）傷殘等級評定分析

被鑒定人因左腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，并發(fā)“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍”；通過康復(fù)治療后其各檢查項目結(jié)果數(shù)據(jù)在參考范圍內(nèi)，部分檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)臨界值（詳見檢驗報告單）；其損傷結(jié)果與《人體損傷致殘程度分級》規(guī)定的相應(yīng)條款比對；損傷程度未達(dá)傷殘等級。

5、對劉某某的護理期、營養(yǎng)期、誤工期、后續(xù)治療項目及費用鑒定分析

（1）護理期、營養(yǎng)期、誤工期評定分析

參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及公安部發(fā)布的《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA/T  1193-2014）之規(guī)定；結(jié)合對被鑒定人臨床檢驗、損傷認(rèn)定、目前體征、癥狀，對其此次損傷的誤工期、護理期和營養(yǎng)期進(jìn)行評定。通過分析：被鑒定人此次醫(yī)療損害休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為120（壹佰貳拾）日，營養(yǎng)期綜合評定為120（壹佰貳拾）日。

（2）后續(xù)診療項目鑒定分析

依據(jù)人體損傷認(rèn)定及被鑒定人目前體征、癥狀，參照“《人身損害后續(xù)診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科學(xué) 人身損害受傷人員后期診療項目評定技術(shù)規(guī)程》（GA/T1555-2019）”之規(guī)定，對被鑒定人此次醫(yī)療損害后續(xù)診療項目評定為：①定期（遵醫(yī)囑）復(fù)查；②繼續(xù)（遵醫(yī)囑視體征、癥狀情況）用藥對癥治療。

（3）后續(xù)診療項目產(chǎn)生的費用

依照司法行政部門通知，參照被鑒定人此次受傷診療的相關(guān)信息資料及專業(yè)經(jīng)驗分析計算其后續(xù)診療項目產(chǎn)生的費用：劉某某此次損傷必然產(chǎn)生后續(xù)診療項目費用一般為5500元（大寫：伍仟伍佰元）至8000元（大寫：捌仟元）。供案件相關(guān)方參考。

（五）關(guān)于醫(yī)患雙方對鑒定意見書初稿提出異議的分析

1、關(guān)于醫(yī)方提出的異議分析

（1）醫(yī)方認(rèn)為“手術(shù)方式是恰當(dāng)?shù)摹保渲我罁?jù)為《2014版輸尿管結(jié)石診斷指南》。經(jīng)閱《2014版輸尿管結(jié)石診斷指南》“輸尿管結(jié)石的治療、輸尿管結(jié)石不同外科治療方法及評價、輸尿管鏡取石手術(shù)并發(fā)癥的防治”的內(nèi)容。《2014版輸尿管結(jié)石診斷指南》已更新，本次鑒定是依據(jù)鑒定資料，結(jié)合普通教材、當(dāng)期有效的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及指南進(jìn)行分析。對與普通教材、當(dāng)期有效的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及指南不一致的；本次鑒定不作參考。分析認(rèn)為；對醫(yī)方“術(shù)前對手術(shù)的適應(yīng)癥、預(yù)見性評估不充分、不完整；首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)選擇不當(dāng)”予以認(rèn)定。

（2）醫(yī)方認(rèn)為“…經(jīng)引流腹腔積液減少和隨患者體位變動，轉(zhuǎn)科至 ICU 時未見腹腔積液引流出屬正常”。該認(rèn)為與鑒定資料顯示：腹腔積液，…等診斷不符，且無痕跡資料證實醫(yī)方及時對腹腔積液未引流出來的原因作分析及處理。鑒定資料“2022年11月21日，某某市第一人民醫(yī)院住院病歷（住院號：0001291161）記載”顯示：…外院行床旁超聲提示：“腹腔大量積液，最大前后徑7.5cm”…外院予以床旁下行左側(cè)腹腔穿刺置管引流術(shù)，引流約2000-3000ml液體，具體量不詳。故，醫(yī)方的異議理由不能成立。

（3）醫(yī)方認(rèn)為“誤工期、護理期、營養(yǎng)期鑒定此次損傷休息時間過長，支撐依據(jù)不足”，并對患者就醫(yī)經(jīng)過作具體陳述。本次鑒定評定患者“誤工期、護理期、營養(yǎng)期”的支撐依據(jù)資料與醫(yī)方對患者就醫(yī)經(jīng)過陳述吻合。結(jié)合被鑒定人目前癥狀、體征；該評定意見符合“當(dāng)期有效的司法解釋及規(guī)范”規(guī)定；支撐依據(jù)有鑒定資料及醫(yī)方對患者就醫(yī)經(jīng)過陳述。醫(yī)方的異議理由不成立。

（4）醫(yī)方認(rèn)為“根據(jù)2023年2月7日、3月7日的檢測檢驗結(jié)果，不支持后續(xù)治療項目費用計算的意見”。因醫(yī)方對鑒定資料的“三性”未提出異議，依據(jù)鑒定資料及患方目前癥狀、體征及醫(yī)囑，參照當(dāng)期有效的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范評定患方后續(xù)診療項目符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定。結(jié)合已產(chǎn)生的費用情況分析計算后續(xù)診療項目的費用；符合客觀實際。醫(yī)方的異議理由不成立。

2、關(guān)于患方提出的異議分析

（1）患方認(rèn)為“手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)的問題”。鑒定過程中對“手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)”已作核查，并經(jīng)患方確認(rèn)和發(fā)表意見；不再贅述。

（2）患方認(rèn)為“手術(shù)知情同意書上根本沒有提到會出現(xiàn)腹腔大量積液的并發(fā)癥，沒有納入并發(fā)癥提示，尚未告知家屬有這種并發(fā)癥出現(xiàn)，且在導(dǎo)致腹腔大量積液的情況下，醫(yī)方并未做妥善處理，致使患者病情進(jìn)一步惡化。醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任”。該異議理由已作分析；不再贅述。

（六）綜合分析意見

經(jīng)對雙方提出的異議及理由分別進(jìn)行討論分析。復(fù)查“認(rèn)定的事實、鑒定程序、鑒定材料、參照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范”等；對“鑒定意見初稿結(jié)論”予以認(rèn)定；形成最終鑒定意見。

【鑒定意見】

1、某某人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為（術(shù)前對手術(shù)的適應(yīng)癥、預(yù)見性評估不充分、不完整；首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)選擇不當(dāng)；術(shù)中“發(fā)現(xiàn)通道丟失，于輸尿管導(dǎo)管內(nèi)推入美藍(lán)溶液，仍未找到正確通道，手術(shù)時間延長”；術(shù)中對腹腔積液未加以注意，術(shù)后進(jìn)入ICU時對未引流出腹腔積液，未盡到注意義務(wù)。即，病程延長；對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，和可能出現(xiàn)的損害未加以注意，或因疏忽大意、過度自信而未能盡到注意義務(wù)）；即，違反具體規(guī)定的過錯和違反注意義務(wù)的過錯。

2、某某人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與劉孝清的損害后果之間存在因果關(guān)系；即，某某人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍”等存在因果關(guān)系。

3、某某人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在劉某某的損害后果中責(zé)任度為主要原因。

4、被鑒定人劉某某因左腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，并發(fā)“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍”；通過康復(fù)治療后其各檢查項目結(jié)果數(shù)據(jù)在參考范圍內(nèi)（詳見檢驗報告單），部分檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)臨界值；其損傷程度未達(dá)傷殘等級。

5、被鑒定人劉某某此次損傷休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為120（壹佰貳拾）日，營養(yǎng)期綜合評定為120（壹佰貳拾）日。

6、被鑒定人劉某某此次損傷后續(xù)診療項目為：定期（遵醫(yī)囑）復(fù)查；繼續(xù)（遵醫(yī)囑視體征、癥狀情況）對癥治療用藥；產(chǎn)生的費用一般為5500元（大寫：伍仟伍佰元）至8000元（大寫：捌仟元）。