醫療損害責任糾紛
一、案例基本信息采集
鑒定機構名稱：云南鼎安司法鑒定中心
案例報送時間：二〇二三年六月三日
鑒定事項：
1、對某某人民醫院為劉某某提供的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
2、對某某人民醫院的醫療過錯行為與劉某某的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；
3、對某某人民醫院的醫療過錯行為在劉某某的損害后果中責任度進行鑒定；
4、對劉某某此次損傷后果進行傷殘等級鑒定；
5、對劉某某的護理期、營養期、誤工期、后續治療項目及產生的費用進行鑒定。
主辦鑒定人： 陳友慶 程 群 吳祥誠
鑒定完成日期：二〇二三年四月三日
法院是否采信：是(是或否)
供稿：云南鼎安司法鑒定中心 李科學
二、案例正文采集
【案情簡介】
某某人民醫院與劉某某醫療糾紛一事。經治療后，雙方共同委托對前列委托事項進行鑒定。經審查，符合鑒定范圍，于2023年2月28日通過微信向委托方發出受理通知及相關程序告知；受理該委托。醫方于2023年3月2日支付鑒定費。指派鑒定小組開展工作。
【鑒定過程】
1、根據《司法鑒定程序通則》、《云南省司法鑒定管理條例》、《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）的規定，向委托方送達受理通知、鑒定告知書、鑒定人承諾書、提供資料通知書、聽證告知、舉行聽證會征求意見函、鑒定小組成員告知書。委托方收到相關程序資料及告知后，在通知時限內，未提出異議和未補充提供證據資料。按程序規定依次開展工作。
2、本次鑒定參照的主要法規、標準、規范：《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋法釋》（〔2020〕17號）；《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）；《法醫臨床檢驗規范》(SF/T 0111-2021)；《法醫臨床影像學檢驗實施規范》(SF/T 0112-2021)；兩院三部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》；《人身損害誤工期、護理期、營養期評定規范》（GA／T 1193-2014）；《人身損害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）《法庭科學 人身損害受傷人員后期診療項目評定技術規程》（GA/T1555-2019）。
3、本次鑒定采用的主要技術方法：1）詢問;2）資料查閱對比；3）理論分析;4）專業經驗分析。
4、對患方的情況詢問
鑒定人微信視頻詢問患方目前的服藥、身體現狀、癥狀等情況如下：
除視頻圖片看到手術疤痕外，其他部位沒有手術疤痕；一直腹部及其周圍腰部疼痛，腦殼昏，吃了些腦殼昏的藥也沒有什么好轉，睡眠不好，胸口下面也會有呼吸不通暢的感覺，飲食受到影響，會產生反胃，嘴巴苦的癥狀?，F在還在服用頭昏，具體的藥物名稱記不得了。出院后自己去過宜賓二醫院做過兩次復查。在宜賓復查的，第一次花了一千多，第二次花了九百多，具體是多少我女兒才清楚，我記不得了。
5、閱影像資料情況
依據《法醫臨床影像學檢驗實施規范》(SF/T 0112-2021)規定的影像學檢驗方法、影像學認定原則對提交的某某人民醫院DR片、CT片；某某市第二人民醫院CT片進行檢閱。
（1）2022年12月7日，某某人民醫院DR片（檢查號：DR2212070044）提示：左側輸尿管支架置入術后影像，左腎區見多個點狀致密影。
（2）2022年12月7日，某某人民醫院CT片（檢查號：CT2212070093）提示：左腎、輸尿管、膀胱區可見雙J管影，左側輸尿管中段見一致密結節，左腎區見多個致密影，左腎盂輕度積水擴張；腹腔未見積液。
（3）2022年12月20日，某某人民醫院CT片（檢查號：CT2212200032）提示：（影像資料稍模糊，雙腎見“雙邊征”，呼吸、運動偽影？）左腎、輸尿管、膀胱區可見雙J管影，左側輸尿管中段見一致密結節，左腎區見多個致密影，左腎盂輕度積水擴張；腹腔未見積液。
（4）2023年3月8日，某某市第二人民醫院CT片（檢查號：CT1881046）提示：左腎見多個斑點狀結石或尿酸鹽結晶，左腎盂未見腎積水。
6、影像圖片（略）
【分析說明】
（一）醫方認為經皮腎手術存在的并發癥，術前已經告知患者及家屬，在患者及家屬知情同意的情況下予手術治療；醫方不應該承擔責任。
（二）患方認為“爭議焦點：1）術前評估不足，2）術中處置不當，3）術后處置不力，4）記錄不客觀詳實，5）手術醫師手術資質存在質疑”；醫方應承擔全部責任。
（三）經發函要求醫方提交“手術醫師手術資質”，患方對醫方提交的“手術醫師手術資質”的真實性、符合性無異議。本次鑒定對“手術醫師手術資質”的真實性、符合性予以認定。其他爭議問題結合委托事項一并分析。
（四）委托鑒定事項分析
通過對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄、當事人陳述意見、詢問被鑒定人，對委托鑒定事項進行分析。
1、某某人民醫院為劉某某提供的診療行為是否存在過錯分析
（1）2022年11月16日，某某人民醫院彩超報告單（檢查號：CE2211160190）示：
肝臟：形態大小正常，被膜光滑，實質回聲均質，管道系統未見異常，門靜脈主干內徑0.9cm,CDFI示：血流充盈良好，PW示：V=19.2cm/s。
膽囊：餐后膽囊僅見一裂隙，膽總管顯示段未見擴張。
胰腺：形態大小正常，邊界清晰，回聲均質，未見異?；芈?，主胰管不擴張。
脾臟：形態大小正常，包膜完整，回聲均質，未見異?；芈?。
雙腎：左腎形態飽滿，實質回聲均質，集合系統分離約1.4cm,其內探及數粒強回聲光團后伴聲影，大者約1.7cm,實質內探及一個大小約1.1×0.9cm囊狀無回聲區，壁薄界清，囊液透聲可。右腎形態大小正常，實質回聲均質，集合系統不分離，未見異?；芈暎珻DFI示：血管樹清；雙側輸尿管：左側輸尿管上段內徑約1.0cm,距腎門約7cm處探及一粒大小約0.9cm強回聲光團伴聲影；右側輸尿管未見擴張。
膀胱：充盈可，內壁光滑，液區清晰。
前列腺：形態大小正常，內部回聲均質，其內未見異常回聲團。
檢查提示：左側輸尿管結石伴擴張，左腎輕度積水聲像；左腎多發結石聲像；左腎囊腫聲像。
（2）2022年11月18日，某某人民醫院住院病歷（住院號：2215714）記載：
初步診斷：1）左輸尿管結石伴左腎積水；2）左腎結石；3）左腎囊腫。
補充診斷：1）腹腔積液；2）B超引導下左側經皮腎鏡鈥激光碎石取石術＋左側輸尿管鏡檢＋鈥激光碎石＋支架置入術＋腹腔穿刺引流術術后；3）代謝性酸中毒；4）高乳酸血癥；5）低體溫；6）肝功能異常。
（3）醫方風險提示:“…11）術后并發泌尿生殖道、呼吸道、消化道感染，甚至敗血癥，嚴重時可危及生命”；…醫方在術前完善相關檢查，診斷及手術指征明確，且手術前將其風險告知患者及家屬，并經患者或者患者近親屬書面同意；簽署《手術同意書》。
（4）術中“腎鏡檢查發現通道丟失，于輸尿管導管內推入美藍溶液，仍未找到正確通道，遂退出鞘管”；手術時間“2022年11月20日 12:25手術開始，16:20手術結束”；于“左下腹成功穿刺入腹腔，引流出清亮液體，留置引流管并固定；患者手術時間稍長，生命征不平穩，”。
（5）閱某某人民醫院：2022年11月18 日（08:14）病人病情評估表；2022年11月18日（08:49）首次病程記錄；2022年11月19日（08:01）科副主任荊智亮主治醫師查房記錄；2022年11月19日（08：20）術前討論記錄；2022年11月19日（08：30）術前小結；2022年11月20日（16：36）術后首次病程記錄；2022年11月20日（17：10）轉出記錄。
（6）2022年11月20日，某某人民醫院出院記錄；出院診斷：1）左輸尿管結石伴左腎積水；2）左腎結石；3）左腎囊腫；4）腹腔積液；5）B超引導下左側經皮腎鏡鈥激光碎石取石術＋左側輸尿管鏡檢＋鈥激光碎石＋支架置入術＋腹腔穿刺引流術術后；6）代謝性酸中毒；7）高乳酸血癥；8）低體溫；9）肝功能異常。出院醫囑（出院后治療計劃及具體帶藥）：轉上級醫院進一步治療。
（7）2022年11月30日，某某市第一人民醫院出院記錄；出院診斷：膿毒癥、左腎積水伴輸尿管結石造瘺術后、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、吸入性肺炎待診、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍。
（8）2022年12月7日，某某人民醫院出院記錄；出院診斷：1）急性腸炎；2）左輸尿管結石伴左腎積水；3）左側輸尿管支架置入術后；4）左腎結石；5）左腎囊腫。
綜上；參照“《外科學》普通教材‘上尿路結石經皮腎鏡碎石取石術’教材理論。《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）7 鑒定的基本方法 7.1 醫療過錯 7.1.1 違反具體規定的過錯 醫療機構及其醫務人員在診療過程中違反法律、行政法規、規章以及相應診療、護理規范的具體規定，或者有違該專業領域多數專家認可的原則和方法，則視為存在醫療過錯。注：規定、原則和方法，既包括成文的，也包括“約定成俗”的。7.1.2違反注意義務的過錯 以醫療糾紛發生當時相應專業領域多數醫務人員的認識能力和操作水平衡量，醫療機構及其醫務人員有責任、也有能力對可能出現的損害加以注意，但因疏忽大意或過度自信而未能注意，則認定存在醫療過錯。在判定時適當注意把握合理性、時限性和地域性原則。”之規定。
分析認為；醫方術前對手術的適應癥、預見性評估不充分、不完整；首選經皮腎鏡碎石取石術的手術選擇不當；手術時間延長和術中并發癥與 PCNL手術期間腎出血增加。隨著手術時間延長，會增加對腎實質的創傷，并且出血會繼續通過管道。正在進行的器械操作也會加重盆腔系統的損傷，導致失血增加尿源性感染、尿外滲、腹膜炎、胸腹腔積液、膿毒癥等并發癥的風險。醫方術中“發現通道丟失，于輸尿管導管內推入美藍溶液，仍未找到正確通道，手術時間延長”。術中對腹腔積液未加以注意，術后進入ICU時對未引流出腹腔積液，未盡到注意義務。即，病程延長；對經皮腎鏡碎石取石術發生并發癥的高危因素，和可能出現的損害未加以注意，或因疏忽大意、過度自信而未能盡到注意義務。即，醫方為劉某某提供的診療行為違反具體規定的過錯和違反注意義務的過錯。
2、某某人民醫院的醫療過錯行為與劉某某的損害后果之間是否存在因果關系分析
通過醫療過錯分析；醫方的診療行為違反具體規定的過錯和違反注意義務的過錯。轉院治療后，出院診斷為“膿毒癥、左腎積水伴輸尿管結石造瘺術后、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”。參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）3.5因果關系 醫療過錯（3.3）與損害后果（3.4）之間的聯系形式。注：分為事實因果關系和法律因果關系。醫療損害司法鑒定中主要關注事實因果關系。”之規定。
分析認為；醫方的醫療過錯行為與發生“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”等存在因果關系。
3、某某人民醫院的醫療過錯行為在劉某某的損害后果中責任度分析
參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021） 3.3 醫療過錯 醫療機構及其醫務人員實施違反法律、行政法規、規章以及其他相關診療和護理規范規定的醫療行為，或者未盡到與當時醫療水平相應的診療義務的醫療行為。3.4損害后果 與醫療行為有關的，不期望發生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長等人身損害以及其他相關損害的情形。3.6原因力 可能同時存在多種原因導致患者發生損害后果（3.4）時，醫療過錯（3.3）所起作用的大小。7 鑒定的基本方法 7.2損害后果 7.2.3 病程延長 病程延長是指患者的病程或其疾病診療的臨床過程較通常情況延長。7.3因果關系及原因力大小 7.3.5 醫療行為與患者的損害后果之間存在因果關系，過錯系主要原因 醫療過錯行為是導致患者損害后果的主要原因，患者病情本身的特點、自身健康狀況、體質的特殊性或者限于當時醫療水平等因素只起次要作用，若沒有醫療過錯，損害后果一般不會發生。及《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋法釋》（〔2020〕17號）第十二條 鑒定意見可以按照導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關系，表述診療行為或者醫療產品等造成患者損害的原因力大小”之規定。
分析認為；醫方為劉某某提供的診療過錯與發生“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”等之間存在因果關系；即：醫方的醫療過錯行為在劉某某的損害后果中責任度為主要原因。
4、對劉某某此次損傷后果進行傷殘等級鑒定分析
（1）人體損傷認定
根據閱卷文審、閱片、詢問、分析，對被鑒定人進行人體損傷認定：膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍。
（2）復查資料結果顯示
1）2023年2月7日，某某市第二人民醫院彩色超聲報告單（檢查號：13977032）示：雙腎尿鹽結晶。
2）2023年3月7日，某某市第二人民醫院CT檢查報告單（檢查號：CT1881046）示：…3）左腎小囊腫可能，長徑約0.7cm；左腎盞斑點狀結石或尿鹽結晶，較前相似，未見腎積水；4）胰腺、脾臟、雙側腎上腺、右腎、雙輸尿管、膀胱、前列腺及精囊腺平掃未見病變征象；5）部分胸腰椎骨質增生退變。
3）2023年3月7日，某某市第二人民醫院CT檢查報告單（檢查號：CT1881046）示：1）雙肺多發微小、小結節，考慮良性病變，建議年度隨診；2）雙肺彌漫磨玻璃粟粒結節影，考慮細支氣管炎或與粉塵接觸有關，請結合臨床分析隨診。
4）2023年3月7日，某某市第二人民醫院血漿、尿液、全血檢驗；各檢查項目結果數據在參考范圍內，部分檢驗結果數據臨界值（詳見檢驗報告單）。
（3）損害結果分析
根據復查結果資料顯示：被鑒定人因左腎結石、左輸尿管結石行經皮腎鏡碎石取石術，并發“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”；通過康復治療后其各檢查項目結果數據在參考范圍內，部分檢驗結果數據臨界值（詳見檢驗報告單）。
（4）傷殘等級評定分析
被鑒定人因左腎結石、左輸尿管結石，行經皮腎鏡碎石取石術，并發“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”；通過康復治療后其各檢查項目結果數據在參考范圍內，部分檢驗結果數據臨界值（詳見檢驗報告單）；其損傷結果與《人體損傷致殘程度分級》規定的相應條款比對；損傷程度未達傷殘等級。
5、對劉某某的護理期、營養期、誤工期、后續治療項目及費用鑒定分析
（1）護理期、營養期、誤工期評定分析
參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及公安部發布的《人身損害誤工期、護理期、營養期評定規范》（GA/T 1193-2014）之規定；結合對被鑒定人臨床檢驗、損傷認定、目前體征、癥狀，對其此次損傷的誤工期、護理期和營養期進行評定。通過分析：被鑒定人此次醫療損害休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為120（壹佰貳拾）日，營養期綜合評定為120（壹佰貳拾）日。
（2）后續診療項目鑒定分析
依據人體損傷認定及被鑒定人目前體征、癥狀，參照“《人身損害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科學 人身損害受傷人員后期診療項目評定技術規程》（GA/T1555-2019）”之規定，對被鑒定人此次醫療損害后續診療項目評定為：①定期（遵醫囑）復查；②繼續（遵醫囑視體征、癥狀情況）用藥對癥治療。
（3）后續診療項目產生的費用
依照司法行政部門通知，參照被鑒定人此次受傷診療的相關信息資料及專業經驗分析計算其后續診療項目產生的費用：劉某某此次損傷必然產生后續診療項目費用一般為5500元（大寫：伍仟伍佰元）至8000元（大寫：捌仟元）。供案件相關方參考。
（五）關于醫患雙方對鑒定意見書初稿提出異議的分析
1、關于醫方提出的異議分析
（1）醫方認為“手術方式是恰當的”，其支撐依據為《2014版輸尿管結石診斷指南》。經閱《2014版輸尿管結石診斷指南》“輸尿管結石的治療、輸尿管結石不同外科治療方法及評價、輸尿管鏡取石手術并發癥的防治”的內容?！?014版輸尿管結石診斷指南》已更新，本次鑒定是依據鑒定資料，結合普通教材、當期有效的標準、規范及指南進行分析。對與普通教材、當期有效的標準、規范及指南不一致的；本次鑒定不作參考。分析認為；對醫方“術前對手術的適應癥、預見性評估不充分、不完整；首選經皮腎鏡碎石取石術的手術選擇不當”予以認定。
（2）醫方認為“…經引流腹腔積液減少和隨患者體位變動，轉科至 ICU 時未見腹腔積液引流出屬正?！薄Ｔ撜J為與鑒定資料顯示：腹腔積液，…等診斷不符，且無痕跡資料證實醫方及時對腹腔積液未引流出來的原因作分析及處理。鑒定資料“2022年11月21日，某某市第一人民醫院住院病歷（住院號：0001291161）記載”顯示：…外院行床旁超聲提示：“腹腔大量積液，最大前后徑7.5cm”…外院予以床旁下行左側腹腔穿刺置管引流術，引流約2000-3000ml液體，具體量不詳。故，醫方的異議理由不能成立。
（3）醫方認為“誤工期、護理期、營養期鑒定此次損傷休息時間過長，支撐依據不足”，并對患者就醫經過作具體陳述。本次鑒定評定患者“誤工期、護理期、營養期”的支撐依據資料與醫方對患者就醫經過陳述吻合。結合被鑒定人目前癥狀、體征；該評定意見符合“當期有效的司法解釋及規范”規定；支撐依據有鑒定資料及醫方對患者就醫經過陳述。醫方的異議理由不成立。
（4）醫方認為“根據2023年2月7日、3月7日的檢測檢驗結果，不支持后續治療項目費用計算的意見”。因醫方對鑒定資料的“三性”未提出異議，依據鑒定資料及患方目前癥狀、體征及醫囑，參照當期有效的標準規范評定患方后續診療項目符合標準規范規定。結合已產生的費用情況分析計算后續診療項目的費用；符合客觀實際。醫方的異議理由不成立。
2、關于患方提出的異議分析
（1）患方認為“手術醫生資質的問題”。鑒定過程中對“手術醫生資質”已作核查，并經患方確認和發表意見；不再贅述。
（2）患方認為“手術知情同意書上根本沒有提到會出現腹腔大量積液的并發癥，沒有納入并發癥提示，尚未告知家屬有這種并發癥出現，且在導致腹腔大量積液的情況下，醫方并未做妥善處理，致使患者病情進一步惡化。醫方應當承擔全部責任”。該異議理由已作分析；不再贅述。
（六）綜合分析意見
經對雙方提出的異議及理由分別進行討論分析。復查“認定的事實、鑒定程序、鑒定材料、參照標準規范”等；對“鑒定意見初稿結論”予以認定；形成最終鑒定意見。
【鑒定意見】
1、某某人民醫院的醫療過錯行為（術前對手術的適應癥、預見性評估不充分、不完整；首選經皮腎鏡碎石取石術的手術選擇不當；術中“發現通道丟失，于輸尿管導管內推入美藍溶液，仍未找到正確通道，手術時間延長”；術中對腹腔積液未加以注意，術后進入ICU時對未引流出腹腔積液，未盡到注意義務。即，病程延長；對經皮腎鏡碎石取石術發生并發癥的高危因素，和可能出現的損害未加以注意，或因疏忽大意、過度自信而未能盡到注意義務）；即，違反具體規定的過錯和違反注意義務的過錯。
2、某某人民醫院的醫療過錯行為與劉孝清的損害后果之間存在因果關系；即，某某人民醫院的醫療過錯行為與“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”等存在因果關系。
3、某某人民醫院的醫療過錯行為在劉某某的損害后果中責任度為主要原因。
4、被鑒定人劉某某因左腎結石、左輸尿管結石，行經皮腎鏡碎石取石術，并發“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”；通過康復治療后其各檢查項目結果數據在參考范圍內（詳見檢驗報告單），部分檢驗結果數據臨界值；其損傷程度未達傷殘等級。
5、被鑒定人劉某某此次損傷休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為120（壹佰貳拾）日，營養期綜合評定為120（壹佰貳拾）日。
6、被鑒定人劉某某此次損傷后續診療項目為：定期（遵醫囑）復查；繼續（遵醫囑視體征、癥狀情況）對癥治療用藥；產生的費用一般為5500元（大寫：伍仟伍佰元）至8000元（大寫：捌仟元）。
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