醫(yī)療費(fèi)合理性及疾病與損傷糾紛
一、案例基本信息采集
鑒定機(jī)構(gòu)名稱：云南鼎安司法鑒定中心
案例報送時間： 二〇二三年六月三日
鑒定事項：對葉某某的醫(yī)療費(fèi)合理性進(jìn)行鑒定，對葉某某的疾病與損傷之間的關(guān)系進(jìn)行鑒定。
主辦鑒定人： 陳友慶 程 群 吳祥誠
鑒定完成日期：二〇二三年三月二十三日
法院是否采信：是(是或否)
供稿：云南鼎安司法鑒定中心 李科學(xué)
二、案例正文采集
【案情簡介】
委托書記載：2022年7月13日，肖某某因房屋地基糾紛問題毆打葉某某，造成葉某某受傷。葉某某當(dāng)日入院治療，先后在某某縣某某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)900元；在某某縣人民醫(yī)院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)3291.4元、住院15天；在某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)415.84元；某某市中醫(yī)院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7862.94元、檢查費(fèi)149.14元、住院8天。以上總共12619.32元，委托對葉某某的醫(yī)療費(fèi)合理性進(jìn)行鑒定，對葉某某的疾病與損傷之間的關(guān)系進(jìn)行鑒定。經(jīng)審查，符合我機(jī)構(gòu)鑒定許可范圍，予以受理。
經(jīng)閱鑒定材料，完成該委托鑒定事項，不需對被鑒定人進(jìn)行臨床檢驗。依據(jù)鑒定材料及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定開展工作。
【鑒定過程】
（一）鑒定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、資料依據(jù)及技術(shù)方法
1、本次鑒定參照的主要標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范：《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T0095—2021）；《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》(SF/T0112-2021）；《人身損害后續(xù)診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科學(xué)人身損害受傷人員后期診療項目評定技術(shù)規(guī)程》（GA/T1555-2019）。
2、本次鑒定依據(jù)的主要資料：某某縣某某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療票據(jù)1張，影像資料4張；某某縣人民醫(yī)院醫(yī)療票據(jù)1張，住院病歷23頁，影像資料3張；某某市中醫(yī)院醫(yī)療票據(jù)5張，住院病歷30頁，影像資料3張；某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療票據(jù)3張，影像資料2張。
3、本次鑒定采用的主要技術(shù)方法：1）資料查閱對比；2）理論分析；3）專業(yè)經(jīng)驗分析。
4、閱影像資料情況
依據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》(SF/T0112-2021）規(guī)定的影像學(xué)檢驗方法、影像學(xué)認(rèn)定原則對委托單位提供的某某縣某某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院CT片；某某縣人民醫(yī)院CT片、MR片；某某市中醫(yī)院CT片、MR片；某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT片進(jìn)行檢閱。
（1）2022年7月13日，某某縣某某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院CT片（檢查號：5282940）示：1）雙肺紋理增多、模糊；2）右腎皮質(zhì)部見一低密度結(jié)節(jié)影；3）腰椎退行性改變，L3、L4椎體輕度滑脫，L5雙側(cè)峽部裂，矢狀面可見骨質(zhì)增生，椎體前緣骨贅形成，未見新鮮性骨折征象。
（2）2022年7月13日，某某縣人民醫(yī)院CT片（檢查號：CT119002）示：
左側(cè)基底節(jié)區(qū)結(jié)節(jié)狀稍低密度影，多考慮腔隙性腦梗死可能；腰椎退行性改變：骨端骨質(zhì)增生，多椎體見許莫氏結(jié)節(jié)影。
（3）2022年7月14日，某某縣人民醫(yī)院MR片（檢查號：MR7461）示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙；老年性腦退行性變，雙側(cè)額頂葉散在斑點(diǎn)狀腦白質(zhì)脫髓鞘改變；掃描野雙側(cè)上頜竇、篩竇炎性改變。
（4）2022年7月20日，某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院腰椎CT片（檢查號：CT20220720-405）示：腰椎骨質(zhì)增生，椎體邊緣骨贅形成。L3椎體內(nèi)片狀低密度灶，邊緣環(huán)形硬化變。
（5）2022年7月20日，某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT片（檢查號：CT20220720-406）示：左側(cè)丘腦小片狀低密度影，提示腔隙性腦梗塞征象；雙篩竇炎、上頜竇炎。
（6）2022年7月28日，某某市中醫(yī)院CT片（檢查號：25550942462）示：骨性胸廓對稱，氣管縱膈居中；雙肺紋理增多，雙肺內(nèi)見片絮狀密度增高影，邊緣模糊影，雙肺上葉小鈣化灶，段及以上支氣管通暢；縱膈內(nèi)未見確切腫大淋巴結(jié)影；心臟不大。主動脈壁及左冠脈壁鈣化。
（7）2022年7月29日，某某市中醫(yī)院MR片（檢查號：25550942461）示：1）左側(cè)丘腦陳舊性腔梗灶；2）雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)缺血性損害灶；3）附件：全組副鼻竇炎。
【分析說明】
1、關(guān)于葉某某傷病關(guān)系的鑒定分析
通過對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；對委托鑒定事項進(jìn)行分析。
葉某某傷后的治療診斷情況為：1）多處挫傷；2）頭暈原因待查；3）腔隙性腦梗死；4）主動脈硬化；5）腎囊腫；6）腰椎退行性改變；7）第5腰椎峽部裂；8）第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫；9）腦外傷綜合征？10）缺血性腦血管??；11）陳舊性腦梗死；12）全組鼻竇炎；13）頸動脈斑塊。
（1）關(guān)于“多處挫傷”的傷病關(guān)系分析
根據(jù)“《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T 0095—2021）；7 因果關(guān)系類型 a)完全作用（完全原因）：外界各種損害因素直接作用于人體健康的組織和器官，致組織和器官 解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性、完整性破壞，和/或出現(xiàn)功能障礙，現(xiàn)存的后果/疾病完全由損害因素造成?！敝?guī)定；分析認(rèn)為：被鑒定人“胸背部、腰背部、雙下肢”受到外力作用，與“多處挫傷”系完全由損害因素造成；即：存在完全作用（完全原因）關(guān)系。
（2）關(guān)于“第3、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”的傷病關(guān)系分析
結(jié)合椎體滑脫、椎弓峽部裂發(fā)病機(jī)制。根據(jù)鑒定資料顯示：無確切、充分的診療資料證實“第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”系新鮮（急性）外傷性改變。
（3）關(guān)于“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管??；陳舊性腦梗死；主動脈硬化；頸動脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”的傷病關(guān)系分析
結(jié)合被鑒定人受傷診療經(jīng)過，其診斷“腦外傷綜合征？”為功能性改變，且未確診；無其他資料佐證系外傷所致。
綜上；根據(jù)“《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T 0095—2021）；7 因果關(guān)系類型 f) 沒有作用（沒有因果關(guān)系）：外界各種損害因素作用于人體患病組織和器官，沒有造成組織和器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)連續(xù)性、完整性破壞及功能障礙，不良后果完全系自身疾病所造成，與損害因素之間不存在因果關(guān)系?！敝?guī)定；被鑒定人“第5腰椎峽部裂、第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫”、“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管?。魂惻f性腦梗死；主動脈硬化；頸動脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”與此次外傷與損害因素之間不存在因果關(guān)系；即：沒有作用（沒有因果關(guān)系）。
2、關(guān)于葉某某外傷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)合理性的鑒定分析
根據(jù)對“葉某某傷病關(guān)系的鑒定分析”；結(jié)合鑒定資料信息，對葉某某外傷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)合理性分析。
（1）2022年7月13日，某某縣某某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院檢查費(fèi)合計900.00元（票據(jù)號：00026667307）；雖然無門診病歷及住院病歷資料，但有影像資料佐證；影像拍攝日期與案件糾紛發(fā)生時間符合，與傷后就地進(jìn)行醫(yī)療檢查、診療的客觀事實吻合。該費(fèi)用認(rèn)定為傷后產(chǎn)生的合理費(fèi)用。
（2）某某縣人民醫(yī)院住院費(fèi)用的分析
1）西咪替丁非外傷適應(yīng)癥用藥，產(chǎn)生費(fèi)用為23.04元；
2）植物神經(jīng)功能檢查非外傷必要的檢查項目，產(chǎn)生的費(fèi)用為17元；
3）外傷相關(guān)的費(fèi)用（包括頭顱、胸部CT平掃、顱腦MRI平掃、血生化、三大常規(guī)、新冠核酸檢測、臨床免疫、心電圖、診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、掛號費(fèi)等產(chǎn)生的費(fèi)用）為：3251.45元。
綜上，被鑒定人葉某某在某某縣人民醫(yī)院住院費(fèi)用與外傷有關(guān)的費(fèi)用為3251.45元，與外傷無關(guān)的費(fèi)用為40.04元。
（3）某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診費(fèi)用分析
1）中成藥費(fèi)、西藥費(fèi)合計165.34元因無藥物使用明細(xì)資料，無法認(rèn)定與此次外傷相關(guān)；
2）掛號費(fèi)、診療費(fèi)合計10.50元；檢查費(fèi)（腰椎CT平掃、顱腦CT平掃）：240元；認(rèn)定與此次外傷相關(guān)。
綜上，被鑒定人葉某某在某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診所產(chǎn)生費(fèi)用與此次外傷有關(guān)的費(fèi)用為250.5元；無法認(rèn)定與此次外傷有關(guān)的費(fèi)用為165.34元。
（4）某某市中醫(yī)院住院費(fèi)用分析
被鑒定人葉某某在某某縣人民醫(yī)院住院及某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診資料，與本次外傷所致的診斷為：多處挫傷；“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管??；陳舊性腦梗死；主動脈硬化；頸動脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”無相關(guān)資料證實與此次外傷有因果關(guān)系，故，對被鑒定人在某某市中醫(yī)院產(chǎn)生的費(fèi)用8012.08元與此次外傷無關(guān)。對該費(fèi)用金額認(rèn)定為與外傷無關(guān)聯(lián)性的費(fèi)用。
（5）外傷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)合理性分析
根據(jù)前述分析，被鑒定人葉某某產(chǎn)生的費(fèi)用為4401.95元與此次外傷有關(guān)，認(rèn)定為合理費(fèi)用；產(chǎn)生的費(fèi)用為8217.46元與此次外傷無關(guān)；認(rèn)定為不合理費(fèi)用。
【鑒定意見】
1、被鑒定人葉某某“胸背部、腰背部、雙下肢”受到外力作用，與“多處挫傷”系完全由損害因素造成；即：存在完全作用（完全原因）關(guān)系。
2、被鑒定人葉某某“第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”、“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管病；陳舊性腦梗死；主動脈硬化；頸動脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”與此次外傷與損害因素之間不存在因果關(guān)系；即：沒有作用（沒有因果關(guān)系）。
3、被鑒定人葉某某產(chǎn)生的費(fèi)用為4401.95元與此次外傷有關(guān)；認(rèn)定為合理費(fèi)用。
4、被鑒定人葉某某產(chǎn)生的費(fèi)用為8217.46元與此次外傷無關(guān)；認(rèn)定為不合理費(fèi)用。
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